Le Sida

Le syndrome d’immunodéficience acquise, plus connu sous son acronyme sida, est un ensemble de symptômes consécutifs à la destruction de cellules du système immunitaire par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Le sida est le dernier stade de l’infection au VIH, lorsque l’immunodépression est sévère. Il conduit à la mort par suite des maladies opportunistes auxquelles il donne lieu. Un patient atteint du sida est appelé « sidéen », terme qui a progressivement remplacé le terme plus ancien « sidatique ».

Trois modes de transmission du VIH ont été observés :

• par voie sexuelle, ce qui représente le moyen de contagion principal ;
• par voie sanguine ; sont spécialement concernés les utilisateurs de drogues injectables et les professionnels de la santé (jusqu’à la fin des années 1980, les transfusés, notamment les hémophiles, ont été particulièrement exposés, comme l’a montré l’affaire du sang contaminé) ;
• de la mère à l’enfant, phénomène qui peut se produire : a) in utero, dans les dernières semaines de la grossesse ; b) au moment de l’accouchement ; c) au cours de l’allaitement.

Une pandémie s’est développée à partir de la fin des années 1970, faisant de cette maladie un problème sanitaire mondial. La prévention, telle que l’usage du préservatif dans les rapports sexuels, constitue de loin la meilleure solution, puisqu’il n’existe actuellement aucun vaccin permettant de se protéger du VIH, et que les traitements antiviraux disponibles n’entraînent pas de guérison. Ces traitements, bien qu’ayant une certaine efficacité, ne peuvent que stopper la prolifération du virus au sein de l’organisme mais non l’éradiquer. De plus ces thérapeutiques, coûteuses, ne sont facilement accessibles que dans les pays développés qui peuvent en assurer la charge financière ; dans les pays en développement, plus de 95 % des patients ne bénéficient aujourd’hui d’aucun traitement efficace. Pour cette raison, l’ONU, avec son programme ONUSIDA, a fait de la lutte contre le sida l’une de ses priorités.

Modes de transmission

Les trois modes de transmission du VIH ont chacun leurs particularités : par voie sexuelle, par voie sanguine et durant la grossesse et l’allaitement.

• Voie sexuelle : la plupart des infections par le VIH ont été ou sont encore acquises à l’occasion de rapports sexuels non protégés. La transmission sexuelle se fait par contact entre les sécrétions sexuelles (ou du sang contaminé par le virus) et les muqueuses génitales, rectales ou buccales. La probabilité de transmission varie entre 0,005 % et 0,5 % par acte sexuel avec une personne infectée selon le type de rapport sexuel⁶. Le meilleur moyen de protection contre le VIH dans ce mode de transmission est le préservatif. De la synthèse de plusieurs études sur le sujet, il ressort que l’usage du préservatif lors de chaque rapport et de manière correcte fait baisser le risque d’infection de 85 %.
• Voie sanguine : le mode de contamination par voie sanguine concerne tout particulièrement les usagers de drogues injectables, les hémophiles et les transfusés. Les professionnels de santé (soins infirmiers, laboratoires) sont aussi concernés, bien que plus rarement. Il ne faut pas négliger les risques de contamination lors des modifications corporelles telles que le piercing et le tatouage, si le protocole d’hygiène n’est pas respecté. La probabilité de transmission varie entre 0,67 % pour le partage de seringue avec un toxicomane séropositif au VIH et 90 % pour la transfusion sanguine avec du sang contaminé.
• Grossesse et allaitement : la transmission mère-enfant du virus peut survenir in utero dans les dernières semaines de la grossesse, au moment de l’accouchement, et lors de l’allaitement. À noter une tendance à la fausse séropositivité au VIH chez les multipares. En l’absence de traitement, le taux de transmission de la mère au fœtus avoisine les 20 %. L’allaitement présente aussi un risque supplémentaire de contamination du bébé, de l’ordre de 5 %, ce qui explique qu’il soit déconseillé en cas d’infection de la mère. Cependant trois études, l’une menée par P. J. Illif et al. au Zimbabwe, l’autre par H. Coovadia en Afrique du Sud, la dernière par M. Sinkala et al. en Zambie, montrent que l’allaitement exclusif précoce réduit le risque global de transmission postnatale à 4 % et accroît la survie des enfants. Actuellement les traitements disponibles alliés à une césarienne programmée ont réduit ce taux à 1 %. Les résultats sont moins évidents dans les pays en voie de développement, le risque de transmission postnatale diminuant grâce à l’utilisation de la Névirapine jusqu’à 13 % selon HIVNET012, 18 % selon Quaghebeur et al.

Infection

Le VIH désorganise le système immunitaire en infectant les lymphocytes T CD4+. Ces cellules sont en effet les « coordinatrices » de la réponse immunitaire : elles jouent un rôle tout à fait central. La mort des cellules infectées est consécutive au détournement de la machinerie des lymphocytes, qui ne peuvent plus fabriquer leurs propres molécules, ainsi qu’à la destruction de l’intégrité membranaire au moment de la sortie des virus néoformés. Par ailleurs, les cellules infectées exposent à leur surface membranaire des protéines virales (complexe Env). Ces protéines sont reconnues par des cellules immunitaires saines et s’accolent au lymphocyte infecté. S’ensuit un processus de « baiser de la mort » (kiss of death) par lequel la cellule saine est détruite par activation de la voie de l’apoptose. Dans ce sens, Luc Montagnier rappelait lors d’un colloque tenu à Bruxelles en décembre 2003) : « La mort massive des lymphocytes T4 n’est pas due à l’infection directe des cellules par la souche virale, qui est alors peu cytopathogène, mais à des mécanismes indirects touchant les cellules CD4+ non infectées. Un des médiateurs de cette apoptose est l’existence d’un fort stress oxydant caractérisé par une prévalence de molécules oxydantes (radicaux libres) sur les défenses antioxydantes de l’organisme. »

En l’absence de traitement, la quasi-totalité des patients infectés par le VIH évolue vers le sida, phase ultime de la maladie. La durée d’évolution vers le sida a semblé être de deux ou trois ans au début de la pandémie, mais est plutôt de l’ordre de dix ans, ainsi que l’ont montré des études faites en Ouganda. Les raisons de la latence de l’apparition de la maladie demeurent inexpliquées de façon satisfaisante.

Un certain nombre de patients ne développent pas le sida, même sans traitement : ce sont les asymptomatiques à long terme dont un sous-groupe est composé de contrôleurs du VIH (estimés à 1 % des séropositifs) ; leur dénombrement – rendu plus difficile depuis le développement des antirétroviraux – a pu faire l’objet de contestation.

Pour décrire la progression de l’infection par le VIH, il existe deux classifications, fondées sur les manifestations cliniques et les anomalies biologiques avec CD4<200/mm3.